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高血压脑出血患者应用颅内血肿微创穿刺清除术的效果

作者:2018-11-06 01:00阅读:文章来源:未知

  摘要:目的 研究微创穿刺颅内血肿清除术及开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效。方法 回顾性分析苏州大学附属第一医院急诊外科2013年1月至2018年2月收治的136例高血压脑出血手术患者的资料。将患者按手术方式分成两组, 微创穿刺组66例患者行颅内血肿微创穿刺清除术, 对照组70例患者行开颅血肿清除术。观察手术并发症及患者住院时间、住院费用、术后生活质量, 并评定治疗效果。结果微创穿刺组患者术后有效率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P <0. 05) 。微创穿刺组患者的平均手术时间、术中出血量、平均住院天数及手术费用均明显低于对照组 (均P <0. 05) ;而术后并发症的发生率则明显低于对照组 (P <0. 05) 。结论 颅内血肿微创穿刺清除术是治疗高血压脑出血行之有效的方法, 相对于开颅血肿清除术而言, 其手术时间短、住院费用少、患者术后并发症少、生活质量高, 值得在临床推广应用。

  关键词:高血压脑出血; 立体定向; 开颅术; 微创外科;

  Abstract:Objective To compare the efficacy of minimally invasive removal of intracranial hematoma and evacuation of hematoma by craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods The clinical data of 136 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who treated in our department from January 2013 to February 2018 were analyzed retrospectively. 136 patients were divided into two groups according to the surgical method: 66 cases of hypertensive cerebral hemorrhage underwent minimally invasive surgery with hematoma evacuation as the experimental group, 70 cases of hypertensive cerebral hemorrhage underwent open craniotomy with hematoma evacuation as the control group. The operative complications, hospitalization time, hospitalization expenses, postoperative quality of life and curative effect were observed between the two groups. Results The average hospitalization time, hospitalization expenses and postoperative quality of life of the experimental group were statistically significant lower compared with those of routine craniotomy ( P < 0. 05) . The incidence of rebleeding, reoperation, incision infection, cerebrospinal fluid leakage and intracranial infection in the surgical area of craniotomy hematoma removal was significantly higher than that in the experimental group ( P < 0. 05) . Conclusions Minimally invasive removal of intracranial hematoma is an effective method for the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Compared with the removal of craniotomy hematoma, the time of hospitalization is short, the cost of hospitalization is less, and the patient's quality of life is high. It is worthy of clinical application.

  Keyword:hypertensive cerebral hemorrhage; stereotactic; craniotomy; minimally invasive surgery;

  脑血管病在我国是造成减寿年数的第一位病因。2015年, 我国城市人群脑卒中死亡率为128.23/10万, 农村人群脑卒中死亡率为153.63/10万。脑卒中分为缺血性卒中 (脑缺血) 和出血性卒中 (脑出血和蛛网膜下腔出血) , 是我国成年人群致死、致残的首位病因;具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点[1,2,3]。对高血压脑出血采取何种治疗方式众说纷纭, 还没有确定的模式。目前脑出血的微创手术治疗方式有显微镜及内镜直视下的血肿清除术和颅内血肿定向穿刺引流术。颅内血肿微创穿刺清除术具有治疗时间短、手术安全、对患者创伤小等优点[4,5,6,7,8]。为探讨颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压脑出血的临床疗效, 本研究对苏州大学附属第一医院2013年1月至2018年2月采用手术治疗的136例高血压脑出血患者的临床资料行回顾性分析。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  纳入标准: (1) 符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[9]; (2) 有明确高血压病史, 符合1993年世界卫生组织及国际高血压协会 (WHO/ISH) 高血压诊断标准; (3) 签署知情同意书的患者。排除标准: (1) 已经发生脑疝, 脑干功能衰竭, 生命体征不平稳; (2) 明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿; (3) 凝血机制障碍、有严重的出血倾向, 如血友病; (4) 创伤性脑出血的患者。本组136例高血压脑出血患者的血肿量15~40 m L, 平均 (30.25±8.75) m L;术前格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow coma scale, GCS) 评分3~10分, 平均 (6.37±2.10) 分。患者按手术方式分成两组: (1) 微创穿刺血肿清除术组 (微创穿刺组) , 66例, 男31例, 女35例, 年龄42~88岁, 平均 (61.6±12.7) 岁, 其中脑叶出血17例、基底节外侧区出血22例、基底节内侧区出血21例、小脑出血6例; (2) 开颅血肿清除术组 (对照组) , 70例, 男34例, 女36例, 年龄41~87岁, 平均 (62.0±11.9) 岁, 其中脑叶出血19例、基底节外侧区出血21例、基底节内侧区出血22例、小脑出血8例。两组患者的性别、年龄、血肿量、术前GCS评分、发病及治疗时间比较, 差异均无统计学意义 (均P>0.05) 。

  1.2 手术方法

  完善患者的相关术前检查及准备工作。 (1) 微创穿刺组:采用颅内血肿微创穿刺清除术, 备皮后行CT定位, 并避开颞浅动脉、颅内大血管 (主要是外侧裂区及静脉窦) 和重要功能区, 根据CT图像, 选取血肿最大层面, 测量拟穿刺点头皮到血肿中心点的垂直距离, 选择相应长度的颅内血肿穿刺针 (北京万特福公司生产的一次性颅内血肿清除套装) 。床边监护、消毒、局麻后, 用尖刀片在拟穿刺点 (血肿中心点在体表的投影点) 切开头皮及皮下组织至颅骨, 电钻钻穿颅骨后换上钝圆头针芯, 手动将穿刺针插至血肿中心, 拔除针芯, 盖上螺帽, 侧孔接引流管。术后立即复查头部CT以确定穿刺针位于血肿腔。第1次抽吸少于血肿量的50%, 抽吸完成后注入尿激酶3~5万U (溶解于5 m L生理盐水) , 注入后闭管2 h后开放, 2次/d, 必要时3次/d。手术过程中需注意抽吸时应使用等量生理盐水冲洗, 以引流液清亮为标准, 注意观察操作过程中患者生命特征变化, 并及时记录术中情况。根据每天引流量及术后CT结果判定拔针时间, 拔管指征 (一般术后2~3 d) 有:术后复查CT示颅内血肿大部 (70%~80%) 清除、引流液变少、颜色变浅变淡。 (2) 对照组:采用全麻、传统开颅手术进行治疗。术前常规进行备皮、消毒及铺巾, 选择的手术切口位置应尽量避开头部重要血管及功能区域, 同时需尽量接近出血部位。以典型的基底节出血手术方式为例, 铣刀将骨瓣取下后, 沿脑组织生理结构取皮层造瘘或经外侧裂行岛叶造瘘术, 逐步到达血肿腔后行血肿的清除, 清除血肿过程中勿损伤血肿壁, 注意探寻责任血管并予以电凝止血, 血肿清除结束后进行彻底止血, 并放置引流管。预估术后患者可能出现脑肿胀时需行去骨瓣减压术;如血肿破入脑室, 需行脑室外引流术。手术过程中需注意观察与记录患者病情变化及出现的突发情况。两组患者术前、术后均给予相应的对症治疗。

  1.3 预后及疗效评定

  观察两组患者的手术时间及术中出血量、手术并发症及住院时间、住院费用。并对患者出院后进行随访, 随访时间为3个月。采用格拉斯哥预后量表 (Glasgow outcome scale, GOS) 评分对患者的预后进行评定;GOS评分标准:恢复良好为5分, 轻度残疾4分, 重度残疾3分, 植物生存2分, 死亡1分;恢复良好和轻度残疾患者为预后良好。术后疗效的评定标准: (1) 痊愈, 经治疗后患者神经功能缺损评分减少比例达91%~100%, 病残程度为0级; (2) 显效, 治疗后患者神经功能评分减少比例46%~90%, 病残程度1~3级; (3) 好转, 经治疗后患者神经功能缺损评分减少范围为18%~45%; (4) 无效, 患者经治疗后神经功能缺损评分未见明显变化, 临床病情无明显好转或发生恶化。

  1.4 统计学方法

  采用SPSS18.0软件对数据资料进行统计学处理。计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 微创穿刺组与对照组的疗效比较

  见表1~2、图1~2。微创穿刺组的总有效率 (90.1%) 明显高于对照组 (78.6%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

  

  表1 两组患者出院3个月时的预后比较 (例)

 

  表2 两组患者的疗效比较 (例)

  图1 高血压脑出血患者微创穿刺清除术前后的头颅CT检查

  

  A1、A2:术前头颅CT检查, 右侧基底节区出血;B1、B2:术后第3 d复查头部CT示, 穿刺针位于血肿腔, 右侧基底节区血肿清除满意

  图2 高血压脑出血患者开颅血肿清除术前后的头颅CT检查

  

  A1、A2:术前头颅CT示, 右侧基底节区脑出血破入脑室;B1、B2:术后第2 d复查头部CT示, 颅内血肿清除较满意

  2.2 两组患者的手术时间及术中出血量比较

  微创穿刺组平均手术时间及术中出血量分别为 (43.5±11.68) min和 (26.3±12.5) m L;对照组平均手术时间及术中出血量分别为 (91.3±10.02) min和 (227.3±12.3) m L。微创穿刺组的平均手术时间及术中出血量均明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, P<0.01) 。

  2.3 两组患者平均住院时间及手术费用比较

  微创穿刺组患者的平均住院时间为 (27.1±10.6) d, 平均手术费用为 (3 080±501) 元;对照组患者平均住院时间为 (32.6±14.4) d, 平均手术费用为 (12 300±3 500) 元。微创穿刺组患者的平均住院时间及手术费用均明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, P<0.01) 。

  2.4 两组患者术后并发症比较

  见表3。术后患者出现的主要并发症为肺部感染、伤口感染、褥疮、尿路感染、颅内感染、上消化道出血等。微创穿刺组有7例患者出现术后并发症, 并发症发生率为10.6%;其中肺部感染2例、伤口感染1例、褥疮2例、尿路感染1例、上消化道出血1例。对照组有20例患者出现术后并发症, 并发症发生率为28.6%;其中肺部感染9例、伤口感染4例、褥疮3例、尿路感染2例、颅内感染1例。微创穿刺组的并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

  3 讨论

  高血压脑出血是神经外科最常见的危急症之一, 具有病死率高、致残率高、治愈率低的特点。目前在高血压脑出血的治疗上, 内科保守治疗对于较大血肿的疗效不太理想[10,11], 开颅手术创伤较大, 患者术后并发症较多, 康复时间较长[12,13]。随着CT影像技术及简易三维立体定位技术的发展, 颅内血肿微创穿刺清除术在治疗高血压脑出血方面得到了广泛的应用[14,15]。

  

  表3 两组患者术后并发症发生率比较 (例)

  医疗技术水平的提高延长了高血压的病程, 同时伴随着人口老龄化的趋势, 中老年 (>65岁) 脑出血患者所占的比例逐渐增高。随着年龄的增高, 老年患者往往伴有全身器官的功能减退, 甚至存在严重的基础疾病, 全麻下行开颅手术的风险高, 且术后并发症多, 恢复时间长, 预后差[16,17]。因此, 高龄患者不适合行开颅手术治疗, 这类患者可以通过颅内血肿微创穿刺清除术及时清除颅内血肿, 达到治疗目的。颅内血肿微创穿刺清除术相较于传统手术具有创伤小、手术时间短、并发症少、利于患者神经功能恢复等优势。

  目前脑出血的微创手术治疗方式有显微镜及内镜直视下的血肿清除术和颅内血肿定向穿刺引流术[18,19,20]。根据临床经验, 对颅内血肿较大、发生脑疝或即将发生脑疝的患者行开颅手术, 中等 (30 m L左右) 血肿、病情稳定的患者建议行颅内血肿微创穿刺清除术, 少量血肿的患者建议保守治疗。与开颅手术相比, 颅内血肿微创穿刺清除术采用局麻, 特别适合年老体弱、一般情况差的患者, 适应证较广。其手术指征有: (1) 幕上血肿, 出血稳定, 小脑出血量>10 m L, 中线移位>0.5 cm, 颅内压力高; (2) 脑室出血, 引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血; (3) 血肿量虽然未达到手术指征, 但出现严重神经功能障碍的患者; (4) 高龄合并多脏器功能减退或伴有严重基础疾病等, 已不再是手术绝对禁忌证, 可行颅内血肿微创穿刺清除术。颅内血肿微创穿刺清除术的术后管理有两个重要的方面, 一是溶血药物的应用, 本研究应用尿激酶3~5万U (溶解于5 m L生理盐水) 注入血肿腔, 2次/d, 必要时3次/d;二是拔管时机的把握, 根据每天引流量及术后CT复查结果判定拔针时间;拔管指征 (一般2~3 d) 有:术后复查CT示颅内血肿吸收大部 (70%~80%) 、引流液变少、颜色变浅变淡。在整个治疗过程中务必保持引流管的畅通, 如出现堵管的现象, 应及时发现并疏通管道。

  颅内血肿微创穿刺清除术穿刺过程中发生再出血的原因有:患者血压过高, 未能得到及时有效的控制;穿刺位置欠准确, 累及血肿边缘;穿刺过猛、过深, 未避开重要血管;过度抽吸及不恰当的冲洗。对此的处理措施有: (1) 少量新鲜出血:迅速控制性降低血压, 配制冰盐水100 m L+肾上腺素2 mg+凝血酶邦亭4 k U的冲洗液, 每次3~5 m L反复冲洗血肿腔直至冲洗液变淡变浅; (2) 大量出血难以控制时, 需立即备血, 做急诊开颅手术准备。

  本研究为比较颅内血肿微创穿刺清除术及开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效, 对采用不同手术方法的高血压脑出血患者进行总结分析。结果发现与传统开颅手术相比, 微创穿刺血肿清除术具有疗效好、手术时间短、术中出血少、并发症发生率低的优点。并且与传统手术相比, 微创手术的切口小, 在CT引导下手术可确保引流管直达血肿部位进行清除。手术时间的缩短减少了脑组织在空气中的暴露, 使得并发症的发生率降低。但在手术过程中须注意, 抽吸血肿时要注意观察血肿的量及颜色, 首次血肿抽吸过多易导致患者颅内压突然改变并诱发脑疝;同时抽吸过程中若出现鲜血时应警惕有活动性出血, 及时更改冲洗液以达到止血的作用。

  颅内血肿微创穿刺清除术使用北京万特福公司生产的一次性使用颅内血肿清除套装, 其针钻一体的设计, 穿刺及安置引流管一次完成, 操作简单, 密封性好, 减少了感染的机会。术后注入尿激酶使颅内血肿清除更加彻底, 提高了治疗效果。因其手术时间短、并发症少, 故患者的住院时间短、医疗费用少;并可在床边操作, 适合在临床广泛应用。

  总之, 采用颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压脑出血, 具有操作简便、创伤小、住院费用低且操作技术要点易掌握等特点, 特别适用于年老体弱、基础状况差的患者, 也可用于颅脑创伤合并脑疝开颅术前的紧急救治措施[21]。

  参考文献

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