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讨论浮刺结合棍棒操治疗中风后肩关节活动障碍

作者:2015-08-07 10:02文章来源:未知

  中风是一组具有很高发病率和致残率的疾病,中风后存活的患者,约有80% 有不同程度的残疾,严重影响正常生活。而中风后肩关节活动障碍是最常见的并发症,如不积极治疗将导致肩关节半脱位、肩关节挛缩僵硬、肩手综合征等严重后果,直接影响患者生活质量,给家庭和社会带来沉重的经济负担。我科2012. 1 ~ 2014. 1 对100 例中风后肩关节活动障碍患者采用浮刺结合本科自编的棍棒操训练,取得了良好效果,现报道如下。

  1 临床资料

  1. 1 一般资料

  在2012. 1 ~ 2014. 1 期间,在本院康复科住院患者符合入选标准入组。按照随机数字表法随机分为浮刺结合棍棒操组( 治疗组) 和棍棒操组( 对照组) 。两组患者的一般资料( 包括发病类型、病程、性别、年龄、原发病资料、发病部位)均无统计差异( P>0. 05)。

  1. 2 入选标准

  ①西医诊断以1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为标准,并经颅脑CT 或MRI 证实。②中风后出现肩痛,VAS 评分≥4 分。③脑梗死或脑出血后( 发病≤6 月) ,且为首次发病; 生命体征稳定; 意识清楚; 年龄30 ~ 79 岁之间。

  1. 3 排除标准

  肩部骨折、肩部全脱位患者; 活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤患者; 进行性高血压、呼吸功能衰竭患者; 出血性或缺血性脑卒中病程超过6 月; 精神障碍患者;外地无法随访患者。

  2 治疗方法

  两组患者所有内科及其他常规康复治疗措施均相同。

  2. 1 对照组

  进行常规的自编棍棒操训练( 获得2012 年上海市基层中医院适宜技术推广项目,编号:ZYSNXD-YL-SYJS-2) ,方法如下: 自编棍棒操操作步骤: 第一节: 按揉拿捏上肢: 健手从患侧手腕开始依次向上拿捏,直至患侧肩峰下,拿捏6 ~ 8 次,如此重复4 遍。第二节: 向前、向上推棒: 双手握棒比肩稍窄,双肘屈曲置于前胸( 预备式) 。然后健手带动患手,两臂缓慢用力向前伸直肘关节,然后返回预备姿势。再健手带动患手,沿着胸、下颌缓慢向上推至头的上方,然后返回预备姿势。动作重复4 遍。第三节: 直臂左右摆动: 双手握棒比肩稍宽,健手带动患手,向前上方伸直两肘进行肩关节左右外展、内收的摆动,再回到预备式。动作重复4遍。第四节: 肩臂左右后伸: 双手握棒比肩稍宽,健手通过棍棒带动患手,使患肩被动后伸,再通过健侧主动后伸带动患肩内收。动作重复4 遍。第五节: 前臂旋前旋后: 健手通过棍棒带动患手,使患侧前臂旋前和旋后。动作重复4 遍。第六节: 肩部内旋外旋: 两手放于背后,先健手在上,患手在下,健手通过棍棒带动患手做搓背的动作,重复4 遍。再患手在上,健手在下,通过棍棒做搓背的动作,重复4 遍。第七节: 拍打三阴三阳: 松开手套,取下棍棒,患手自然下垂,健手虚掌,从患侧手掌开始依次向上拍打手三阴经,直至腋窝部,拍4 遍;再从患侧手背开始依次向上拍打手三阳经,直至患侧肩峰下,拍4 遍。棍棒操实施时患者均戴上固定患手的辅助支具( 自制) ,该支具是一个带有魔术贴、使用纺织布材料做的辅助用具,用来固定患手以便能抓握住棍棒,本套棍棒操每天1 ~ 2 次。

  2. 2 治疗组

  ( 1) 浮刺治疗: 先寻找患者肩部的压痛点,在距痛点10cm 位置进针。进针时右手持针,主要以拇、食、中指夹持针柄,状如斜持毛笔,左手绷紧针刺处皮肤,持针手使针体与皮肤呈15°—25°刺入,用力要适中,透皮速度要快,不要刺入太深,略达肌层即可,再放倒针身,进行运针。运针时,右手持针,沿皮下向前推进,推进时将针体稍稍提起,使针尖勿深入,此时可见皮肤呈线状隆起。在整个过程中,右手感觉松软易进,患者没有酸麻胀痛等感觉。然后再作“扫散”动作: 即以进针点为支点,手握针柄,使针尖在皮下做扇形运动,幅度可达到尽量大,在做“扫散”动作时,左手不断按压痛点,或者左手拇指沿针刺方向,向痛点处循抹皮肤,以催发“循经感传”。运针约5 分钟,边运针边活动肩关节,患肩疼痛消失后出针。( 2) 自编棍棒操治疗: 出针后做一套自编的棍棒操,方法同对照组。两组治疗方法每天进行,30 天为1 疗程,共进行2 疗程。

  3 疗效观察

  3. 1 观察指标

  3. 1. 1 肩痛疗效评定采用视觉模拟评分法( VAS)。在标尺上划10cm 长的直线,直线左边为0 表示无痛,右边为10 表示极痛,中间10 等分表示不同程度的疼痛,让患者将自我的感觉在横线上画一个记号,得分越高越痛。

  3. 1. 2 肩关节的主动活动范围包括前屈、后伸、外展、内旋、外旋。

  3. 1. 3 上肢运动功能采用Fugl -Meyer 评定法( Fugl-Maeyer Assessment,FMA) 中的偏瘫上肢运动评定( FMA 上肢) ,此量表对上肢功能评估可分为10 大项,33 小项,各项最高为2 分,上肢共66 分。

  3. 1. 4 日常生活自理能力采用功能综合评定量表( functional comprehensive assessment,FCA) ,该量表由18 个项目组成,其中与上肢运动有关的项目有6 项,进食、修饰、沐浴、穿上身衣、穿下身衣、上厕,采用6 分制,总分36 分。以上两个评定分别对患者在入选时( V1) 、60 天后( V2) 进行评价,以上评定由具有丰富临床经验但不知道分组情况,也不参与治疗的康复治疗师实施。

  3. 2 统计方法

  本研究资料均采用SPSS 10. 0 统计软件进行统计学分析,计量资料均采用t 检验。

  3. 3 治疗结果

  3. 3. 1 两组患者治疗后肩痛程度情况比较两组患者在治疗前肩痛程度比较无显著差异( P>0. 05) ,治疗2 疗程( 60 天) 后肩痛程度组内、组间比较均有显著差异( P<0. 01) ,说明两组治疗对中风后肩痛的改善均有积极作用,其中浮刺结合棍棒操治疗优于单纯棍棒操组。

  3. 3. 2 两组患者主动肩关节活动度治疗前后比较两组患者在治疗前主动肩关节活动度比较无显著差异( P>0. 05) ,治疗2 疗程( 60 天) 后肩关节主动前屈、后伸、外展、内旋运动组内、组间比较均有显著差异( P<0. 001) ,外旋活动组内比较有显著差异( P<0. 001) ,但是组间比较无明显差异P>0. 05; 说明两组治疗对中风后肩关节活动度的改善均有积极作用,其中浮刺结合棍棒操组康复治疗优于单纯棍棒操治疗。

  3. 3. 3 两组患者上肢运动功能积分治疗前后比较两组患者在治疗前上肢功能积分比较无显著差异( P>0. 05) ,治疗2 疗程( 60 天) 后上肢运动功能积分组内、组间、差值比较均有显著差异( P <0. 001) ,说明两组治疗对中风后上肢运动功能的改善均有积极作用,其中浮刺结合棍棒操组康复治疗优于单纯棍棒操康复治疗。

  3. 3. 4 两组患者日常生活自理能力积分治疗前后比较两组患者在治疗前日常生活自理能力积分比较无显著差异( P>0. 05) ,治疗2 疗程( 60 天) 后日常生活自理能力积分组内、组间、差值比较均有显著差异( P<0. 001) ,说明两组治疗对中风后日常生活自理能力的改善均有积极作用,其中浮刺结合棍棒操组康复治疗优于单纯棍棒操康复治疗。

  4 讨论

  近年来,人们逐渐认识到中风后偏瘫患者康复训练的重要性,中风后偏瘫康复治疗介入越早越好,神经功能损伤后,中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组能力,功能再训练可使感受器接受传入冲动,促进大脑皮层功能的可塑性发展,使丧失的功能重新恢复,尤其是易化技术 ( 如Brunnstom、Bobath、Rood) 可调节神经传导道路上的各个神经元的兴奋性,促进正常运动模式的形成,反过来,肌肉和关节又向中枢神经系统提供本体运动和皮肤感觉的冲动输入,从而发挥易化作用,使患者的恢复潜能得到最大程度的发挥,同时还可以防止一些并发症的发生。在对中风后偏瘫患者康复训练中早期主动的偏瘫肢体运动能够重建本体感觉的生物反馈系统,使相关信号返回到了皮质躯体感觉中枢中,建立了新的感觉运动反馈系统,从而代替原来受损的神经元产生的错误信息。我们前期的研究也证实了主动结合助力运动的棍棒操训练对于防治中风后肩关节活动障碍具有较好的疗效。

  但是临床中我们还是发现仍有一些中风后患者虽然进行了棍棒操训练,但还是存在较明显的肩痛,因此临床中我们有必要寻求一种简单快速的止痛方法,以期保证棍棒操的顺利实施。为了解决肩痛问题,我们采取局部痛点浮刺的针刺方法。浮刺法属于“十二刺”之一,源于《灵枢·官针》“浮刺者,傍入而浮之,以治肌急而寒者也”。在皮下浮刺,与皮肤关系很密切,由于“肺合皮毛”,且“肺朝百脉”,肺气通过宣发机能把卫气和津液输布于体表,故浮刺能促使经脉气血运行,将体内的病邪从皮肤驱除。浮刺时进针点选择在病痛周围,针体运行在皮下,针尖直向病灶,符合中医近治原理及“以痛为输”的理论。《针灸大成》曰: “百病所起,皆起于荣卫,然后淫于皮肉筋脉,是以刺法中但举荣卫,盖取荣卫逆顺,则皮骨筋肉之治在其中矣。”由于“卫者,……故循皮肤之中,分肉之间”,故浮刺可以“刺卫者出气”,易于激发人体的卫气,调和营卫,疏通经络。实验证实局限性疼痛患者的疼痛部位血流量明显低于健康人,浮刺治疗后血流量有明显的增加,可使致痛物质减少,而起到止痛作用。

  我们前期的课题也证实了浮刺对于中风后肩痛具有立竿见影的止痛效果。我们本次的研究结果表明: 浮刺结合自编的棍棒操训练能有效缓解中风后肩痛、提高肩关节主动活动度,从而提高中风后患者的上肢功能,改善中风患者日常生活自理能力。下一步可以进一步通过多中心的、社区层面上的临床验证,以期扩大中风后患者的受益面。

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