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精神科男女病区保护性约束使用情况解析

作者:2016-12-02 16:25文章来源:未知
  精神患者属于一个特殊的群体,在病态思维的支配下会出现冲动、伤人、毁物等各种难以预料的行为,为应对患者危害自身及其周围环境等紧急情况,必要时会对其采取保护性约束。保护性约束是用保护带将精神病患者固定在病床上,限制其活动能力和活动范围,是带有强制性的护理行为,在精神科应用十分普遍。如何提高约束护理的有效性、安全性,是改善约束护理质量的关键。男女患者因性别原因、疾病的表现形式等不同,保护性约束使用情况显著不同,现对2015 年1 月至6 月期间使用保护性约束的170 例男女患者保护带使用情况进行回顾性调查分析,旨在使临床规范使用保护性约束,从而提高安全性、有效性,减少并发症,提高护理质量,现报道如下。
  1 对象与方法
  1. 1 对象选取
  2015 年1 月至6 月在我院进行保护性约束的170 例患者作为研究对象,其基本情况比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
  1. 2 方法根据保护性约束患者观察巡视记录单、病历记录、临时医嘱执行单进行回顾性调查。
  1. 3 观察指标内容包括保护性约束总人次、总时间、平均每人次约束时间、平均每人次约束次数、入院当天约束例数及约束形式。约束原因分为暴力攻击、自杀自伤、拒绝治疗、外跑出走、行为紊乱。
  1. 4 统计学方法采用SPSS13. 0进行统计学分析,计数资料采用χ2 检验,计量资料用t 检验,P < 0. 05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2. 1 约束行为比较男患者使用保护性约束每人次约束次数少于女患者,但每人次约束时间显著高于女患者,差异比较有统计学意义( P < 0. 05) 。保护性约束形式中,男患者普遍四肢约束,而女患者采用双上肢约束居多,差异比较有统计学意义( χ2= 417. 12,P < 0. 01)。
  2. 2 保护性约束原因比较男病房66 例被约束的患者中,单一原因被约束的为48 例,多重原因被约束的为18 例; 女病房中被约束的为104 例患者,单一原因被约束的为59 例,多重原因被约束的为45 例。男性患者共实施约束134 人次,比例最高的原因是发生或将要发生伤害他人的暴力行为; 女性患者共583人次,约束原因比例最高的是行为紊乱、严重扰乱医疗秩序,两者比较差异有统计学意义( χ2 = 10. 26,P < 0. 01) 。
  3 讨论
  保护性约束能有效地限制患者的精神运动性兴奋及对自己或他人造成伤害,属于行为干预的一种,但保护性约束也是一把双刃剑,有研究显示,长时间的身体约束会使病人的自尊心受到伤害。住院期间男女患者平均每次约束时间及平均总约束时间较长,除与患者性别不同导致疾病表现不同外,还与护士的态度、人力资源配置、保护性约束制度和流程的落实及评估标准等有关。
  3. 1 男女患者保护性约束使用情况分析
  3. 1. 1 约束行为及原因比较研究发现男患者使用保护性约束的总次数、总时间少,每人次使用时间明显比女患者长; 而女患者使用保护性约束总次数多,而且每人次约束次数较多。男女患者保护性约束的方式也大不相同,男患者以四肢约束为主,女患者使用双上肢、四肢、自身保护的形式均占很高比例。分析其原因,疾病症状学表明,性别不同,疾病的表现形式有巨大差别。当压力增大时,人体大脑中的杏仁核就会被激活,男性杏仁核右侧部位活性更强,而女性左侧部位活性更强。这导致男性会采取出去跑步、打拳、怒吼等方式发泄怒气,患者出现冲动、伤人、毁物、躁动等阳性症状比例很大,表现出更多的反社会行为; 而女性会哭泣、抱怨、纠缠、反复狡辩或通过与朋友聊天来得到安慰,发病时女性患者往往无理要求多、哭闹不止、恶作剧、故意作对、易激惹、反复纠缠等不配合治疗、故意扰乱医疗秩序、行为紊乱,以抓挠为主,而且在约束的过程中往往会增加其它形式的约束、反复多次被保护性约束,因此女患者的约束形式多于男患者,并且每人次约束次数远远高于男患者。大多数男患者由于身高、力量较女性更占优势及情绪发泄途径多为爆发式,一旦冲动往往需要全体工作人员合力才能完成。加之人力资源匮乏在精神科尤为突出,在工作人员较少的中午及晚上,护士对松懈病人的约束存在一定的畏惧心理,担心解除后患者会再次冲动,给工作带来不便甚至发生危险,因此在男病区过度保护现象普遍存在。另外,男患者自尊心较强,即使有一定自知力,经耐心劝说能够自愿住院治疗,但当情绪不稳时极易发生冲动、伤人、毁物、拒绝治疗、外跑出走等突发事件,所以男性入院当天约束率明显高于女性。从约束原因来看,男患者主要表现在行动上,语言较少,一旦有矛盾易发生冲动伤人,攻击方式多为拳击,因此男患者使用保护性约束原因首当其冲是冲动伤人; 而女病人表现为谩骂、瘫坐于地、无理要求多,行为紊乱、拒绝治疗,所以女患者使用保护性约束的原因比例较高的是行为紊乱和拒绝治疗。
  3. 1. 2 工作人员的因素精神卫生法自从2013 年5 月1 日实施以来,已有两年余,但本院工作人员仍未完全转变观念,认为保护性约束是精神科一项常规治疗措施,约束的实施似乎更取决于工作人员而非患者的特征。男女性别不同,疾病表现形式不同,护士未根据患者性别、生理心理需求等全面评估病情。伴随约束时间的延长,病人极易出现各种不良的负性情绪,认为是被惩罚而产生敌对情绪,造成护患矛盾升级,给工作带来不便。女患者更容易激动、易纠缠,女病区工作量大于男病区,工作内容琐碎,遇到病人不合作或表现啰嗦时易使用约束; 护士责任心不够,中午、晚上上班人员较少,工作量大,接触病人的机会少,为了方便工作,较多关注安全和病房秩序管理,将病人约束后减少了巡视病人的次数,忽视了对病人的其他影响,扩大约束指征,延长约束时间,保护过度。
  3. 1. 3 精神卫生法落实不到位未严格执行约束操作规范和缺乏评估标准,片面强调安全第一的原则,由于本院以封闭式病房为主,家属不陪护。患者一入院无论是否会发生冲动、伤人、自伤、自杀、外跑等行为,都要签订“保护性约束知情同意书”以防万一,而不是在全面评估患者后,确定使用保护性约束时才和家属做好“保护性约束同意书”的宣教并签字。这种防患于未然的方式,间接助长了约束的行为。由于缺乏保护性约束实施和评估的细化标准,医务人员在约束与不约束之间多选择约束,害怕患者再次出现危害自己和他人的行为,在解除与不解除之间多选择不解除,使得约束的范围扩大和时间延长,给患者带来了伤害。
  3. 2 改进对策
  3. 2. 1 加强精神卫生法的宣传、学习转变服务理念,严格执行保护性约束制度。当患者需要约束时,医生和当班护士要对患者进行整体评估,确定要采取保护性约束时,和家属详细介绍“保护性约束同意书”的各条款内容,取得家属的理解和配合并签字,并下达医嘱,没有医嘱护理人员不得擅自约束。严禁以约束保护为由惩罚病人,遇到突发事件需采取紧急保护约束时,当班医师必须在3h 内及时补开医嘱。约束时间不可超过24 小时,如需要连续性保护性约束,需再次和家属签订“约束性保护知情同意书”。解除后做好约束的安抚工作,指导患者正确发泄不良情绪,通过教育学习和行为矫正训练,引导患者重塑行为方式。
  3. 2. 2 实施人性化护理实施保护性常规,对病人的病情实施持续的整体评估,评估内容包括肢体活动度、皮肤情况、血运状况、患者的情绪、保护带数目等,密切观察患者的情绪变化,提高檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸暴力行为发生的预见性。约束期间满足患者的合理要求,提供人性化服务,及时为患者提供安全舒适的环境。每班护士都要评估患者病情,减少预防性约束及情绪波动时约束不及时,并向医生汇报,减少了以往因盲目性或过多考虑安全或缺乏对病人的人性关怀而延长约束时间的现象。有利于降低约束性保护的时间,但是增加了约束的次数。
  3. 2. 3 实施精细化管理改变服务理念,组织工作人员学习精神科专业知识和技能,重点培养护士风险评估、病情观察、约束技巧、干预措施和操作规程的专业培训,只有参加过学习并且成绩取得合格的人员才能实施约束。建立并制定相应的约束操作规范与评估标准,细化保护性约束观察巡视单,建立风险评估体制,推进责任落实,严格按照标准和要求操作,以较小的约束程度、较短的约束时间对患者实施保护性约束。加强质控力度,不断改进护理工作,确保护理安全。
  综上所述,护理质量的提高与科学实施保护方法有很大的相关性。加强宣传精神卫生法,严格实施保护性常规,建立风险评估体制,建立约束操作规范与评估标准,实施人性化管理和精细化管理,定期组织有关人员学习规范化约束程序,减少因保护性约束而给患者带来的身心伤害,通过完善的工作流程可以增加治疗依从性,提高护理质量。
 

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